贈答用　桃申し込みフォーム

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

ご依頼主氏名 ※	姓名
フリガナ ※	セイメイ
郵便番号 ※	-
住所 ※
電話番号 ※	- -
メールアドレス ※	（確認用）
ご請求先氏名（ご依頼主と異なる場合）	姓名
フリガナ	セイメイ
郵便番号	-
住所
電話番号	- -
お届け先氏名1 ※	姓名
フリガナ1	セイメイ
郵便番号1 ※	-
住所1 ※
電話番号1 ※	- -
品種1 ※	はつひめまなつあかつきまどか紅錦香川中島阿部白桃ゆうぞら
kg ※
個数 ※
お届け先氏名2	姓名
フリガナ2	セイメイ
郵便番号2	-
住所2
電話番号2	- -
品種2	はつひめまなつあかつきまどか紅錦香川中島阿部白桃ゆうぞら
kg
個数